Manejo Odontológico de pacientes con Leucemia

Las leucemias son neoplasias malignas que se caracterizan por la proliferación anormal e incontrolada de las células germinales que dan origen a los leucocitos, lo que determina contrastantemente una insuficiencia en la formación del resto de las células sanguíneas, como eritrocitos y plaquetas. Las cuentas leucocitarias sanguíneas aumentan marcadamente y el grado de madurez de estas células es variable. La reproducción autónoma de las células leucémicas excede en número y sustituye a los elementos medulares normales; también proliferan en otras partes del sistema retículo endotelial como bazo, hígado y ganglios linfáticos, y pueden invadir órganos o tejidos no hematológicos tales como meninges, tubo digestivo, riñones, piel y encía.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

En vista que otros grupos celulares sanguíneos se ven afectados por la reproducción sin control de los glóbulos blancos y la infiltración medular de esta línea celular, clínica­mente la leucemia se puede acompañar de: Anemia grave, caracterizada por palidez de la piel y mucosas, debilidad, astenia, cefalea, disnea, acúfenos y taquicardia.

 MANEJO ODONTOLÓGICO

La sobreproducción de células blancas no funcionales que se presenta en cualquiera de las formas leucémicas se acompaña además de anemia, disminución de la línea de leucocitos no leucémicos, trombocitopenia y coagulación intravascular diseminada lo que puede agotar por consumo, ciertos factores de la coagulación.
Ante tal variedad y complejidad de signos y síntomas se puede resumir que los riesgos principales de los leucémicos son la hemorragia y la infección. El tratamiento dental de estos enfermos debe diseñarse previniendo que estas complicaciones se presenten.

Pacientes con leucemia aguda o agudizaciones de leucemia crónica

En estos casos la intervención del cirujano dentista puede ser requerida ya que manifestaciones bucales agudas como ulceraciones, sangrado, infecciones, dolor y ardor, aparecen con frecuencia. El odontólogo debe cerciorarse de lo siguiente:
Número de leucocitos, eritrocitos y plaquetas, pues de estos valores dependerá el riesgo de hemorragia o infección que pueda tener cada paciente en particular.

Paciente leucémico en receso

- Valorar el estado del paciente a través de una biometría hemática con cuenta plaquetaria.
- En los pacientes que recientemente fueron sometidos a un régimen de quimioterapia, los parámetros que deben tomarse en cuenta son: más de 70,000 plaquetas/mm3, más de 10 g Hb/dL y más de 2,000 neutrófilos/mm3 de sangre. Si no se cumplen estos indicadores es preferible esperar unos días a que los valores hematológicos se normalicen y así tener mayor seguridad en el manejo del paciente.

Pacientes leucémicos en fase de remisión (curación) o con enfermedad crónica.

- Las leucemias crónicas o las que han remitido permi­ten tratar al paciente como sano.
- Eliminar los irritantes locales y disminuir periodontal, dental y pulparmente los riesgos infecciosos, pues siendo la cavidad bucal un importante reservorio de diversos tipos de microorganismos, se expone al paciente a sufrir infecciones graves o mortales, en caso tanto de una agudización leucémica como durante el régimen terapéutico, eventos en los cuales la capacidad defensiva del paciente está disminuida.

Paciente con tratamiento antileucémico o con trasplante de médula.

- Cifras de neutrófilos maduros menores a l, 000/mm3 de sangre, y pacientes con bocas con fo­cos sépticos pudiera ser necesario el uso de antibióticos profilácticos; esto indicado en extracciones y otras manipulaciones que produzcan sangrado.
- Emplearse antibióticos de amplio espectro, como ticarcilina (timentín 75 mg/kg de peso), combinada con gentamicina (1.5 mg/kg). por vía intravenosa. repitiéndose la dosis cada seis horas, hasta que se considere pertinente.
- Siendo los pacientes inmunosuprimidos susceptibles a infecciones virales y micóticas, la identificación y tratamiento tempranos de infecciones preservará también la integridad física del individuo.

MANIFESTACIONES BUCALES

- Los cambios en un principio son el resultado de la anemia, trombocitopenia y la tendencia a las infecciones por los cambios leucocitarios.
- Los pacientes pueden presentar palidez de piel y mucosas.
- Hemorragia gingival espontánea o a la menor manipulación, aun en ausencia de problemas periodontales obvios.
- Petequias y áreas mayores de eritema en mucosa bucal y piel son también frecuentes.
- No es extraño encontrar ulceraciones en boca y faringe, lo que ocasiona síntomas de ardor y dolor que cuando se infectan de manera secundaria, se caracterizan por grandes áreas de u1ceración irregular y maloliente; una seña particular es que carecen del halo eritematoso característico de todas las lesiones en los tejidos blandos.
- El crecimiento de las encías por infiltración leucocitaria también se reporta con frecuencia, especialmente en las leucemias mielógenas monocíticas agudas.
- Los enfermos quejarse de dolor óseo por la hiperactividad medular, que puede incluir maxilares y huesos de la cara.
- Los problemas periodontales y las pericoronitis deben ser atendidos oportunamente, ya que son reservorio importante de microorganismos grampositivos y gramnegativos, capaces de generar infecciones que pueden poner en peligro la vida del paciente.
- Secundariamente a la terapia antileucémica se pueden observar lesiones atrófico-u1cerosas y estomatítis infecciosas (GUNA, herpes, candidiasis).
- Las úlceras por fármacos citotóxicos suelen presentarse siete días después de iniciado el trata­miento, siendo generalmente muy dolorosas.
- Las infecciones por virus del herpes simple y varicela-zoster son muy comunes en quienes reciben terapia antileucémica, así como infecciones por hongos como Cándida albicans. Histoplasma o Aspergillus.
- En aquellos que han recibido trasplante de médula como tratamiento para leucemia, pueden aparecer en la mucosa bucal reacciones liquenoides. lesiones queratósicas, áreas de atrofia y ulceración, así como hiposalivación marcada.
- Todas estas reacciones son muy frecuentes en la mayoría de los pacientes trasplantados de médula. Si como parte del tratamiento inmunosupresor para evitar el rechazo del trasplante se emplea cic1osporina, puede presentarse también agrandamiento gingival.
- Pueden presentarse microdoncia, hipoplasia adamantina y detención en la formación radicular secundarias a la terapia con radiaciones empleada en los pacientes con leucemia linfocítica aguda, por complicaciones en el sistema nervioso central. Las radiaciones en niños menores de 5 años han reportado un desarrollo mandibular deficiente.